Familienplanung und Krebs?!

Ein Artikel von Tanja Fuchs
erschienen in der Onkovision, Ausgabe 22

Wenn junge Menschen die Diagnose Krebs erhalten, muss alles andere warten. Auch die Familienplanung. Warum es wichtig ist, einen möglichen Kinderwunsch dennoch vor der Behandlung anzusprechen und welche Möglichkeiten es gibt, wenn eine Frau während der Schwangerschaft erkrankt, darum geht es in diesem Beitrag.

Das Chaos, das urplötzlich den Kopf beherrscht, wenn eine junge Frau die Diagnose Krebs erhält, ist komplex und im ersten Moment oft unüberschaubar und vor allem bedrohlich. Neben der Sorge um das eigene Überleben spielt für viele Frauen auch das Thema Kinderwunsch eine Rolle: Welchen Einfluss hat der Krebs selbst und auch die Behandlung, wie Chemo- oder Strahlentherapie auf meine Fruchtbarkeit und die mögliche spätere Gesundheit meines Kindes? Werde ich überhaupt noch ein Kind bekommen können?

In der Onkovision 2/2019 bereits haben wir hierzu ein Interview mit Prof. Mathias Freund geführt und in der Ausgabe 4/2021 sprachen wir mit Dr. Verena Kirn über die Möglichkeiten zum Schutz der Fruchtbarkeit vor einer Krebsbehandlung. Es gebe keine Hinweise darauf, dass die Rate an Fehlbildungen nach einer Krebserkrankung erhöht sei, so Prof. Freund 2019 im Interview mit der Onkovision.

Eine erhöhte Gefahr für Fehl- oder Frühgeburten besteht – einer umfangreichen Studie* aus 2022 zufolge – ebenfalls nicht. Allerdings, so die Studienautoren, könne es während der Schwangerschaft häufiger zu Komplikationen wie z.B. Präeklampsie (Bluthochdruck mit Eiweißausscheidung), Fruchtwasserinfektionen, Blutungen nach der Geburt und venösen Thromboembolien (Verstopfung der Venen durch Blutpfropfen) kommen. Aus diesem Grund sollten die Frauen nach einer Krebserkrankung engmaschig medizinisch begleitet werden. (*https://doi.org/10.1007/s00404-022-06566-5)

Welcher Krebs, welche Behandlung?

Was den Einfluss einer Krebserkrankung bzw. der Behandlung dieser auf die spätere Fruchtbarkeit betrifft, so spielen dabei unterschiedliche Faktoren eine Rolle. Insbesondere hängt es von der Krebserkrankung und dem erforderlichen Umfang der Behandlung oder einem möglichen Eingriff ab:

Im Internetportal der Deutschen Krebsgesellschaft heißt es dazu: „Die bei einer Chemotherapie eingesetzten Medikamente, die Zytostatika, greifen alle mehr oder weniger direkt in die Zellteilung ein.“ Da die Zytostatika nicht zwischen gesunden und kranken Zellen unterscheiden, würden nicht nur die Krebszellen vernichtet, auch intakte Zellen könnten betroffen sein. Die Medikamente seien unterschiedlich fertilitätsschädigend, einen besonders großen ei- und samenzellschädigenden Effekt habe beispielsweise Cyclophosphamid. Neben der Substanz, so die Deutsche Krebsgesellschaft, ist auch die Dosis für die Auswirkung auf die Fruchtbarkeit entscheidend; bei Frauen spielt auch das Alter eine Rolle: Je älter eine Frau ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass sie durch die Behandlung unfruchtbar wird.

Bestrahlung hingegen wirke nur dort, wo sie in entsprechender Dosierung hinkomme und zerstöre dort die Zellen. Doch trotz eines gezielten Einsatzes könne umgebendes gesundes Gewebe geschädigt werden, d.h. bei Bestrahlung des Becken- oder Bauchraums auch die Eierstöcke. Trotz aller Vorsichtsmaßnahmen können die besonders strahlenempfindlichen Ei- und Samenzellen nicht immer geschützt werden, so dass es zur Unfruchtbarkeit kommen kann.

Bei der Behandlung von hormonabhängigen Brusttumoren spielen Antihormonbehandlungen eine wichtige Rolle. Sie werden eingesetzt, um das Wachstum des Tumors zu bremsen. Während einer Hormontherapie ist es in der Regel nicht möglich, schwanger zu werden. Danach kann sich bei Frauen in Abhängigkeit vom Alter die Funktionsfähigkeit der Eierstöcke wieder erholen. Eine Unterbrechung der Behandlung ist möglich, sollte aber unbedingt in Absprache mit dem Arzt erfolgen.

Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen, die aufgrund von Gebärmutter-, Gebärmutterhals- oder Eierstockkrebs erforderlich werden, können die Fort-Pflanzungsfähigkeit der Frau beeinträchtigen und im schlimmsten Fall auch dazu führen, dass eine Schwangerschaft nicht mehr eintreten kann. Dies ist immer abhängig von der Krebserkrankung und dem erforderlichen Umfang des jeweiligen Eingriffs: Nicht immer muss die gesamte Gebärmutter entfernt werden, befindet sich der Tumor noch im Vor- oder Frühstadium, kann bei Kinderwunsch möglicherweise organerhaltend operiert werden, d. h. der Gebärmutterhals wird kegelförmig ausgeschnitten (sog. Konisation) oder es wird nur der erkrankte Teil entfernt. Bei fortgeschrittenen Tumorstadien ist meist eine komplette Entfernung der Gebärmutter erforderlich, wodurch eine Schwangerschaft ausgeschlossen ist. Bei Eierstockkrebs ist eine fertilitätserhaltende OP davon abhängig, ob nur ein Eierstock oder beide entfernt werden müssen.

(Quellen und weitere Infos: Krebsgesellschaft: https://tinyurl.com/4ymhdefk und Krebsinformationsdienst: https://tinyurl.com/54dac6d6)

Fruchtbarkeitserhaltende Maßnahmen

„Das Thema Kinderwunsch sollte immer Beachtung finden“, so Dr. Vera Kirn in der Dezemberausgabe 2021 der Onkovision. Damit sowohl umfassende Beratung erfolgen als auch ggf. fertilitätsprotektive Maßnahmen eingeleitet werden könnten. Die Zeit für diese Maßnahmen sei in der Regel immer gegeben, auch wüssten die Zentren um den Zeitdruck und würden Beratungstermine innerhalb von wenigen Tagen ermöglichen, sagt die Gynäkologin aus Köln.

„Für die ovarielle Stimulation zur Gewinnung von Eizellen allerdings braucht es schon etwas mehr Vorlauf. Die Frau muss sich in einer bestimmten Zyklusphase befinden, man muss warten, bis die Eizelle herangereift ist. Die Entnahme von Eierstockgewebe ist recht zügig möglich – dies erfolgt mittels Bauchspiegelung und lässt sich rasch umsetzen. Noch schneller ist die Option, die Eierstöcke mit Medikamenten für eine gewisse Zeit ruhigzustellen. Durch diese Maßnahme sind die Eierstöcke weniger empfindlich für die Chemotherapie.“ Auch nach einer Chemotherapie und/oder Bestrahlung können ggf. noch fruchtbarkeitserhaltende Maßnahmen erfolgen. Auch in dieser Situation wird eine individuelle Beratung empfohlen. Ein weiteres wichtiges Gesprächsthema nach der Therapie kann die endokrinologische (= hormonelle) Nachsorge sein.

Realistisch bleiben. Auch das Alter spielt eine Rolle

Ob die durchgeführten fertilitätserhaltenden Maßnahmen nach überstandener Erkrankung tatsächlich dazu führen, dass eine Frau schwanger wird, lässt sich nicht vorhersagen. Die Kryokonservierung von Eizellen verspricht etwas höhere Erfolgsraten als die von Eierstock-gewebe. Insgesamt ist die Erfolgsrate aber etwas niedriger als bei gesunden Frauen.

Eine große Rolle spielt hierbei auch das Alter, „aber das gilt ja auch für Frauen, die keine Krebserkrankung hatten“, sagt Vera Kirn. Bereits ab einem Alter von 30 nehme die Fruchtbarkeit ab, ab 35 wird dieser Prozess nochmal beschleunigt. „Individuell gibt es hier natürlich Unterschiede, aber es ist etwas, was vielen so nicht bewusst ist und es ist die Biologie, gegen die wir alle machtlos sind. Eine Frau, die sehr jung an Krebs erkrankt, hat nach der Chemo- und/oder Strahlentherapie, einer sich anschließenden Reha und ggf. der erforderlichen Antihormontherapie immer noch genug Zeit. Aber bei einer Patientin, die bereits Ende 30 ist und erst gerade anfängt, sich mit Familienplanung zu beschäftigen, sieht es anders aus.“

Das passt nicht zusammen: Schwangerschaft und Krebs?!

Die Schwangerschaft ist für viele Frauen eine Zeit, in der sie ganz besonders auf sich und ihre Gesundheit achten. Man rechnet mit allem Möglichen – aber doch nicht mit Krebs!? Tatsächlich ist etwa eine von tausend Frauen betroffen und inzwischen weiß man: Die allermeisten können behandelt werden und bringen ein gesundes Kind zur Welt.

Die Nachricht, dass sie ein Kind erwartet, ist für eine Frau bestenfalls ein freudiges Ereignis, dem man erwartungsvoll entgegenblickt. Oberstes Gebot in dieser Zeit ist es, sich und sein heranwachsendes Kind zu schützen. Es gibt einiges an Symptomen, die eine Schwangerschaft begleiten können: Übelkeit und Gewichtszunahme, Heißhungerattacken und Stimmungsschwankungen. In fortgeschrittenem Stadium klagt manch werdende Mutter auch über Wassereinlagerungen in den Gelenken und Schlafstörungen. Alles normal, alles im Rahmen – und auch wenn sich nicht jede Frau neun Monate lang über eine Bilderbuchschwangerschaft freuen kann – so kommen die genannten Symptome doch zumindest nicht völlig unerwartet.

Die Diagnose einer Krebserkrankung ist in jeder Lebenssituation ein Schock, fällt sie aber in die Phase der Schwangerschaft, so trifft diese Nachricht die Patientinnen ungleich härter.

Denn, so beschreiben es viele Frauen, die diese Erfahrung machen mussten: Man ist nicht nur um das eigene Leben, sondern auch um das Leben seines Kindes in großer Sorge. Zu den zahlreichen Fragen, die so ziemlich jedem nach der Diagnose Krebs durch den Kopf gehen, kommen nun noch unzählige weitere Aspekte hinzu: Kann die Schwangerschaft fortgeführt werden? Könnte eine Verzögerung der Krebsbehandlung durch die Schwangerschaft den Krebs verschlimmern? Muss ich während dieser eine Chemotherapie erhalten und wie wirkt sich diese auf die Entwicklung des Ungeborenen aus? Muss die Geburt frühzeitig eingeleitet werden und wird mein Kind bedingt dadurch ein Frühchen sein? Werde ich mein Kind stillen können, und werde ich für mein Kind da sein können? Wie ist die Prognose meiner Erkrankung? Sollte ich in dieser Situation überhaupt ein Kind bekommen? Wie stark ist mein Partner und wie wird er mit dieser Situation umgehen können? Die Fragen sind vielschichtig und oftmals sind sie quälend. Insbesondere jene Fragen, die jede werdende Mutter nur für sich selbst beantworten kann.

Schwanger mit Brustkrebs

Dr. Antje Müller begleitet, berät und behandelt in ihrem Brustzentrum in Berlin Mahlsdorf die unterschiedlichsten Frauen. Auch Frauen, die schwanger sind und gleichzeitig Brustkrebs haben. Wenn die Frau über das erste Trimenon, in dem die ganze Organentwicklung des Kindes stattfindet, hinaus ist, ist eine chemotherapeutische Behandlung möglich, so die Fachärztin. „Die Wahrscheinlichkeit, dass das Kind gesund und zum errechneten Termin zur Welt kommt ist genauso hoch wie bei einer gesunden Frau“, sagt Dr. Müller und ergänzt, dass natürlich auch die Nebenwirkungen der Therapie eine Rolle spielen.

Wie verhält es sich, wenn die Patientin gleich zu Beginn der Schwangerschaft an Krebs erkrankt? Hat sie Zeit zu warten? „Das ist ganz unterschiedlich“, erklärt Antje Müller, „und hängt insbesondere von der Art des Tumors ab.“ Mitunter – wenn es nicht unbedingt ein Wunschkind sei – müsse man überlegen, ob ein Abbruch der Schwangerschaft besser ist, damit unverzüglich mit der Behandlung begonnen werden kann. Auf der anderen Seite sei es in der Regel ja so, dass die Frauen frühestens ab Woche 5 oder 6 überhaupt von ihrer Schwangerschaft wüssten. Wenn es sich also vom Zeitpunkt der Diagnose bis zum Therapiestart nur um 5 bis 6 Wochen handele, dann sei das meist ein Zeitraum, der sich durchaus überbrücken lasse.

„Normale“ Spontangeburt oder Kaiserschnitt?

Immer wieder hört man von Frauen, bei denen das Kind etwas früher und per Kaiserschnitt geholt wird, was für viele zusätzlich belastend ist. Aber auch das ist, Dr. Müller zufolge, sehr unterschiedlich. „Je nachdem, wann man mit der Chemo beginnt und wann diese zu Ende ist, kann es sinnvoll sein, das Kind etwas früher zu holen, um etwa eine erforderliche Operation in zeitlicher Nähe zur letzten Chemo durchzuführen. Es ist jedoch auch möglich – wenn eine OP bereits früher erfolgen muss – diese während der Schwangerschaft durchzuführen. Im zweiten Trimenon der Schwangerschaft stellt die Narkose tatsächlich kein Problem dar.“

Stillen? Leider eher die Ausnahme.

Auch wenn die meisten Frauen sich wahrscheinlich wünschen, ihr Kind stillen zu können, sei das leider eher die Ausnahme, sagt Antje Müller. Natürlich hängt es immer davon ab, welche Chemo die Frauen erhalten haben, ob die Brust im Anschluss noch bestrahlt werden muss und ob es hinterher z.B. noch eine Antikörpertherapie oder eine Antihormontherapie gibt.

„In der Regel raten wir vom Stillen ab, um die Erkrankung leitliniengerecht zu behandeln.“ Die Hormontherapie kann unmittelbar nach der Entbindung beginnen, wenn die Frau nicht stillt. Es sei aber möglich, wenn die junge Mutter sich das wünsche, das Kind für etwa vier Wochen anzulegen, um die Erfahrung mitzunehmen und die dadurch entstehende Beziehung zum Kind aufzubauen. Eine Stillzeit von 6 Monaten hält Dr. Müller für ungünstig, wenn in dieser Zeit eigentlich die Behandlung fortgesetzt werden sollte.

Im Zusammenhang mit einer Antihormontherapie ist es Dr. Müller wichtig zu betonen, dass diese auch nach zwei Jahren pausiert werden könne. „Dies ist z.B. dann in Betracht zu ziehen, wenn die Patientin ihre Schwangerschaft abbrechen musste und gerne einen weiteren Versuch unternehmen möchte. Diese Pause der endokrinen Therapie und eine mögliche Schwangerschaft hat keinen negativen Einfluss auf die Krebserkrankung.

Von Fall zu Fall entscheiden

Es ist schwierig, pauschale Antworten zu geben, denn abgesehen davon, dass es sich immer um eine sehr persönliche Entscheidung handelt, ist auch jede Frau und jeder Krebs anders. Die Parameter, die es dabei zu berücksichtigen gilt, sind vielschichtig: Wie alt ist die Patientin? Hat sie bereits Kinder? Was hat sie für Vorerkrankungen, was ist es für ein Tumor, wie hat die Patientin und wie der Tumor auf die Therapie reagiert, welche weiteren Behandlungen werden im Anschluss notwendig sein? Wie im Einzelnen vorgegangen wird, muss von Fall zu Fall entschieden werden. „In aller Regel können wir unseren Patientinnen viel Hoffnung machen. Selbst bei hochaggressiven Tumoren können die heute zur Verfügung stehenden Therapeutika in Kombination mit einer Operation zur Komplettremission führen.“

Wer kümmert sich um die Psyche?

Die Belastung, die mit einer Krebsdiagnose in der Schwangerschaft einhergeht, ist groß und psychoonkologische Unterstützung vielfach wichtig. Weil die Patientinnen des Brustzentrums aus ganz Berlin und dem Umland kommen, ist das Team um Antje Müller bemüht, eine wohnortnahe psychoonkologische Versorgung sicherzustellen. Allerdings, so die Ärztin, sei es für all jene, die nicht privat versichert seien, schwierig, eine psychoonkologische Unterstützung zu erhalten. „Wir versuchen dies über die vielen unterschiedlichen Krebsstiftungen zu erreichen und suchen auch über die Kliniken, in denen die Patientinnen operiert werden. Und dann haben wir noch die Möglichkeit, einen Hypnotiseur an Bord zu holen“, erzählt Antje Müller. Dennis Förster, Heilpraktiker für Psychotherapie, Hypnose und Traumatherapie, dessen Praxis nur einen Steinwurf vom Zentrum entfernt liegt, habe vielen Patientinnen bereits helfen können.

Blick in die Zukunft: Wissenschaftler forschen am Aufbau eines künstlichen Eierstocks

Wie und mit welchem Material der weibliche Eierstock im Labor am besten nachgebildet werden kann, beschäftigt seit vielen Jahren die Wissenschaft. Ein interdisziplinäres Forscherteam aus Ingenieuren und Werkstoffwissenschaftlern des Lehrstuhls für Biomaterialien der FAU sowie Gynäkologen und Naturwissenschaftlern der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen hatte im Jahr 2019 neue Ansätze geliefert.

In einer Studie wurde erstmals der biologisch abbaubare Stoff Polyepsilon Caprolacton – und eine Mischung davon mit Gelatine – verwendet und daraus ein Gerüst aus sehr dünnen Fasern hergestellt, das die natürliche Struktur und Form des Eierstockkortex nachahmt. Dieses Gerüst verwendeten die Forscher in ihren in-vitro-Tests als Substrat für die Aussaat von Schweinefollikeln aus den Eierstöcken von Schweinen und beurteilten die Lebensfähigkeit der Eizellen nach zehntägiger Kultur auf den Gerüsten. Die Ergebnisse des Live-Dead-Tests zeigten eine hohe Anzahl von lebensfähigen Follikeln, die ihre charakteristische Form beibehielten. „Insbesondere bei jenen Tumorentitäten, bei denen eine Transplantation von Eierstockgewebe nicht möglich ist, da die Gefahr besteht, dass bösartige Zellen übertragen werden (z. B. bei Leukämie), gibt es die Überlegung, dass man auch diesen Patientinnen mit Hilfe des „künstlichen Eierstocks“ helfen kann“, sagt Prof. Ralf Dittrich. „Wenn es funktionieren würde, wäre es großartig für diese spezielle Patientengruppe“, so der Leiter IVF- und Endokrinologisches Labor der Frauenklinik Erlangen.

Die komplette Presse-Mitteilung ist hier zu lesen: https://tinyurl.com/3v2jjsu7

Wir bedanken uns ganz herzlich bei Tanja Fuchs, Chefredakteurin der Onkovision, dass sie uns diesen Artikel für die Veröffentlichung auf unserer Homepage zur Verfügung gestellt hat. Der Text ist erschienen in der Onkovision, Ausgabe 22.